La escena se repite con frecuencia creciente y con matices similares. Un paciente se somete a estudios, recibe un diagnóstico complejo y, cuando su médico le indica el tratamiento, la cobertura médica lo frena. En el mejor de los casos, se trata de un trámite engorroso, una espera prolongada, un ida y vuelta burocrático. En el peor, una negativa directa o una autorización parcial que obliga al paciente a optar entre resignarse, pagar de su bolsillo o recurrir a la Justicia. Así, lo que debería ser una garantía esencial –el acceso a la salud– se transforma en una disputa. Y lo que alguna vez funcionó como un entramado solidario, comienza a crujir.
El sistema de salud argentino, fragmentado en tres grandes sectores –público, obras sociales y prepagas–, atraviesa un punto crítico de tensión estructural. A la explosión constante de nuevas tecnologías médicas y terapias innovadoras se suma una demanda creciente y más informada. Los pacientes conocen alternativas de tratamiento y, por lógica, exigen acceso a medicaciones sofisticadas que ya se aplican en muchos países del mundo. Pero la contracara es un financiamiento que no crece al mismo ritmo, un marco regulatorio desactualizado y actores que no logran articular respuestas sostenibles. El resultado es una combinación preocupante: prestaciones cada vez más caras, respuestas más lentas, cobertura más limitada y una judicialización que no deja de crecer.
En diálogo con Punto biz, Pablo Sánchez, director general de Federada Cobertura Médica, una de las entidades del sector más representativas del país, admitió que el escenario actual no puede analizarse como una crisis puntual, sino como una dinámica permanente de exigencia en aumento.
“En los últimos años vimos un crecimiento sostenido de la demanda, sobre todo en patologías crónicas y complejas”, detalló. Al mismo tiempo, señaló que enfermedades como la diabetes, el sobrepeso y los problemas cardiovasculares aumentaron, pero también hubo un salto significativo en áreas como salud mental, discapacidad y enfermedades oncológicas, lo que disparó el uso de medicamentos de altísimo costo que muchas veces superan ampliamente el presupuesto mensual de un plan de salud medio.
El problema no se reduce a un desajuste financiero. Para Sánchez, el verdadero desafío es compatibilizar tres variables que hoy parecen en conflicto: la innovación médica, la accesibilidad y la sostenibilidad. “Los avances científicos y tecnológicos amplían las posibilidades de tratamiento, pero también tensionan el financiamiento. El desafío es administrar los recursos de forma responsable, garantizando el acceso oportuno y cuidando la viabilidad del sistema”, advirtió. En el caso de Federada, al tratarse de una mutual sin fines de lucro, no se trata de obtener márgenes de ganancia, sino de sostener un modelo solidario en el que todos los asociados puedan acceder a las prestaciones contempladas por su plan. Pero incluso con ese enfoque, la realidad económica impone límites concretos.
Cuando esas tensiones no encuentran resolución dentro de los canales administrativos habituales, aparece el recurso judicial. En 2025, la Defensoría del Pueblo de Santa Fe tramitó 4.534 expedientes vinculados al área de salud, discapacidad y ambiente, buena parte de estos relacionados con demoras o negativas en la cobertura de medicamentos, tratamientos o estudios. Muchos de esos casos involucraron a obras sociales y prepagas, aunque también hubo reclamos contra el sistema público, que tampoco logra responder con la velocidad y amplitud que se espera. Para quienes gestionan estas entidades, la judicialización no es sólo un síntoma de saturación operativa, sino también un factor que desordena aún más las cuentas y los procesos internos.
Sánchez reconoció el impacto de estas presentaciones judiciales, aunque aseguró que en Federada lograron mantener una tasa baja de amparos. ¿La clave? Un trabajo articulado entre los equipos de auditoría médica, legales y atención al asociado, con foco en el diálogo y la prevención del conflicto. “La mayoría de los casos que derivan en amparos tienen que ver con disconformidades sobre los alcances del plan, el tipo de cobertura, la elección de marcas comerciales o diferencias entre insumos nacionales e importados”, explicó. Son matices técnicos, pero que para el paciente pueden implicar tratamientos demorados o inaccesibles. Por eso, el abordaje temprano y la claridad en la comunicación se vuelven fundamentales.
Uno de los puntos más críticos en la experiencia del afiliado es el tiempo. Tiempo para conseguir un turno, para recibir un diagnóstico, para acceder a un tratamiento o simplemente para que se autorice una práctica. En su caso, el 90% de las prestaciones se autoriza automáticamente, sin intervención médica. Pero ese 10% restante –precisamente los casos más complejos o costosos– implica múltiples pasos: evaluación técnica, negociación con prestadores, gestión logística. “Detrás de cada autorización hay muchos actores, cada uno con sus propios tiempos. Lo entendemos como parte del proceso, pero sabemos que para el paciente, cuando hay enfermedad o urgencia, esos tiempos se vuelven muy difíciles de soportar”, admitió.
El cuello de botella no está sólo en los procedimientos internos de las prepagas. También se presenta en la oferta limitada de prestadores. Conseguir turnos, camas o centros de diagnóstico en tiempo y forma sigue siendo una odisea en muchas regiones del país, incluso en ciudades grandes como Rosario. El problema se agrava en contextos donde los profesionales prefieren trabajar fuera del circuito de obras sociales por las demoras en los pagos o los aranceles regulados. Esto obliga muchas veces a los pacientes a recurrir a reintegros, otro terreno donde los trámites suelen complicarse.
El director aclaró que, en su institución, los reintegros no generan grandes niveles de reclamo, en parte porque los planes están diseñados para evitar su uso frecuente. Pero cuando se presentan, las trabas suelen estar asociadas a cuestiones formales: facturación no válida, documentación incompleta, o diferencias entre lo que cobra el prestador y lo que cubre el plan. No es el eje central del conflicto, pero sí una expresión más de la distancia que muchas veces existe entre lo que el sistema espera y lo que el paciente puede o sabe hacer.
La auditoría médica, por su parte, es otro eslabón crítico. Su rol no es cuestionar al médico tratante, sino evaluar la pertinencia de lo indicado según las guías clínicas, la evidencia científica y el marco normativo vigente. En la mayoría de las instituciones no existen protocolos especiales para “casos sensibles” como oncología o discapacidad. Todos los pedidos se analizan con los mismos criterios. Pero cuando hay situaciones complejas, se arman equipos interdisciplinarios para resolver con rapidez y criterio, evitando caer en automatismos o rigideces innecesarias.
Mientras tanto, el sector público –última red de contención– enfrenta desafíos similares, con escasez de recursos, alta demanda y limitaciones presupuestarias. Las obras sociales sindicales, por su parte, sufren la pérdida de afiliados por el crecimiento del empleo informal y un esquema de aportes que no se actualiza al ritmo de los costos reales de salud. En ese contexto, lo que antes era un sistema interconectado, hoy se comporta como un conjunto de subsistemas en estrés permanente, donde cada actor intenta resistir el colapso desde su propia trinchera.
Lo preocupante es que, pese a la magnitud del problema, el tema sigue fuera del foco político. Ni en las plataformas de campaña ni en las discusiones legislativas el sistema de salud aparece con la centralidad que requiere. Mientras tanto, la presión social crece, los avances científicos se aceleran, los recursos se achican y el riesgo de fractura se agrava. La salud, ese derecho que todos invocan, se sostiene cada vez más en una tensión silenciosa que nadie parece dispuesto a desactivar.
La prestación se encarece, la tecnología avanza más rápido que las coberturas y los
amparos crecen como último recurso de los pacientes. El sistema lidia con un modelo agotado.
CON PRONÓSTICO RESERVADO
Salud judicializada: el lado invisible del sistema que
no puede responder
Los avances científicos y tecnológicos tensionan el financiamiento.
Tecnologías y medicamentos encarecen el sistema y ponen contra las cuerdas a prestadores.
Por PATRICIO DE GAETANO
Conseguir turnos, camas o centros de diagnóstico siendo una odisea en muchas regiones.